真菌困难攻略（临床标本病原微生物培养检验真菌阳性时）

今天是关于真菌的讨论，主要是从呼吸道分泌物真菌培养阳性的结果来探讨它的意义，究竟如何判定它是感染？是污染？还是定植？这个话题其实有点难度。

当一张临床标本病原微生物培养检验报告单（包括mNGS检测）在手，尤其真菌检测为阳性时，我们到底该如何看待这个「阳性」？

如同我们常说的「感染性疾病是一个永恒三角」，而真菌感染是一个更加困难的永恒三角。

在所有的真菌感染诊治原则里，从2008年到现在，一直都是延续地应用的「疑诊」、「可能诊断」和「确诊」，中文叫做拟诊、临床诊断和确诊，其中要拿到临床诊断或者是确诊的依据，都要有微生物学依据。因此，真菌病原学检查是临床诊断和确诊的「金标准」，是不可缺少的。

这些年来，真菌病的微生物诊断方法在不断进展。除了常规的实验室检查如真菌的涂片镜检和培养之外，生物标志物检测，如真菌G、GM抗原检测试验，尤其是近两年的分子生物学，包括PCR、mNGS都有了明显的发展，确实也给临床提供了非常大的帮助。但是，常规实验室检查里真菌的涂片镜检和培养，所有的专家共识都认为它还是真菌实验室检查的基石，虽然它的敏感性偏低了一些。

在临床中，感染问题是众多临床医师每天都要面对的问题，当一张临床标本病原微生物培养检验报告单（包括mNGS检测）在手，尤其是真菌检测阳性时，你该如何鉴别它的准确性？它的参考价值有多大？是定植还是感染？该治疗还是观察？我们每天都要问这个问题。就如同我们每天都行走在一条「分岔路」，到底该往哪里走？即使我们的技术已经发展到现在的程度，仍然是非常困难的，但它又非常有意义。

意义何在呢？因为如果将定植、污染判断为感染，就会导致临床的过度治疗，会增加不良反应的发生率，诱导耐药性的产生；但如果将感染判断为定植、污染，又会延误临床治疗，会增加患者的病死率。因此区分它们尤为重要。

想要区分它们，无菌部位的培养结果比较容易判断，但在开放系统，包括如泌尿系统、消化道和腹腔等等，就会比较困难，尤其是呼吸道。因为肺部感染特别多见，而呼吸道的标本又容易受到口咽部、鼻咽部这些部位正常菌群的影响。我们培养出来的病原体究竟是定植还是感染？有时真的难以判断，即使采用肺泡灌洗，仍然不能完全解决这个问题。细菌已经这么难，如果是培养真菌，那更是难上加难。

举个例子：就用念珠菌来说明。我们知道在呼吸道标本里，肺泡灌洗已经是非常不容易获得了，但对于念珠菌而言，即使肺泡灌洗液检测到了，它的意义仍然不大。我们看看国外的指南。

具体看2016年对比2009年IDSA念珠菌病治疗指南对这一问题的描述有何变化？2009年时，IDSA念珠菌病的指南当提到呼吸道分泌物的时候，说：呼吸道分泌物念珠菌阳性很少代表感染，直接告诉我们，A-III级的循证证据是不应进行抗真菌治疗。到2016年稍微有一点变化，说：呼吸道分泌物念珠菌阳性通常表示定值，很少需要抗真菌治疗。这个结论没有像2009年时说得那么绝对，「很少需要」说明还有可能需要，但我们要注意的是，为什么2009年时说得那么绝对？我们需要思考，到底应该如何看待呼吸道分泌物培养阳性的这个结果？

如何鉴别「阳性」结果的准确性？其参考价值多大？是污染、定植还是感染？该治疗还是继续观察？……首先考验临床医生的基本功

如何鉴别「阳性」结果的准确性？其参考价值多大？是污染、定植还是感染？该治疗还是继续观察？首先要考验的是临床医生的基本功，看看临床医生应该怎么做。

我们说一个标本要拿去做培养，首先这个标本要采集得正确，运送是规范的，问题在于，我们临床上送的那么多标本，如：血标本、呼吸道标本、中段尿标本、腹腔分泌物标本、伤口分泌物标本、提供给实验室完整的标本信息等等，尤其是呼吸道标本，我最想问的是，你送的那个真的是痰吗？这真得好好打一个问号。所以，正确规范地采集和运送标本，是一个临床医师的基本功。

一个优秀的临床医生应该知道，如果想了解呼吸道标本，就应该首先清楚何为最佳标本？最佳标本是指具有很高诊断价值的标本。比如，组织和无菌体液（血、骨髓、脑脊液、关节液、胸腹腔穿刺液）标本，这些标本都具有很高的诊断价值。那么呼吸道标本呢？现有的证据告诉我们，对于呼吸道感染来说，最好的一定是BALF（呼吸道标本：BALF＞抽吸分泌物＞诱导痰＞深部痰）。可见，除了穿刺有效的检查，其次是经气道的分泌物，然后是诱导痰，最差的是深部痰，更别提是那种随口吐出来的那一点点痰。大家都应该认识到，痰的临床意义真的很有限，但反过来看，痰又是临床送检率最高的标本。中国百分之六七十都是送的痰标本，因此痰标本的可靠性关键是在临床，临床医生必须知道正确的留取痰标本的方法。然而简单归纳一下国内目前的现状：有适应证也不做（意识很差），即使做了套数不足、容量不够、保存与运送不当、实验室没有及时上机等等。

怎样才算是一份合格的痰标本呢？讲起来大家好像都知道，特别是呼吸科医生，说正确的痰标本不就是典型的这句话吗？「明晨留痰，送痰培养，从深部咳出来的痰」。好，我们现在就来分析这一句话。是的，清晨的痰，隔了一夜含菌量是高的，也是最佳的采集时间。可是你知道吗？第一，你今天下了医嘱明晨留痰送检，可今天就把抗菌药物用上去了，确实重症病人很难等到明天再用抗菌药物，但抗菌药物用上了还能做得准确吗？第二，我曾经专门跟着科里的医生，就想看看他们下医嘱后到底标本是怎么交代给病人的，我就发现办公室护士接受医嘱后，多半是这样的情况，XXX「给某床送一个痰盒子，明天留痰」。就这么一句话。我又跟着护士去看，护士就把痰盒子往那个病人旁边一放，说，「明天早上吐口痰」。至于明天早上吐的是啥？根本就不知道。因此，所谓合格痰我们经常是拿不到的，更别说要去判断什么样的痰是合格的，根本就说不清楚。这就是我们目前临床的现状。

现在再来回答这个问题，怎样才算是一份合格的痰标本？1、咳痰标本的采集方法：（1）医师或护士直视下采集标本，如有必要，可用吸痰器采集；（2）病人先用无菌生理盐水漱口，去除表面的菌群；（3）教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液。2、时间要求：（1）清晨的痰含菌量最多，是最佳采集时间；（2）在抗菌药物应用之前采集痰标本；（3）标本采集后 1～2h 内必须立即进行实验室处理；（4）如果无痰，可用 3％～5％NaCl 5ml 雾吸约5min导痰，也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；（5）不建议 24h 内多次采集，除非痰液外观性状出现改变。3、一份合格痰标本应该是痰涂片镜检每低倍视野 ＜10 个鳞状上皮细胞，＞25 个多核白细胞。

想找什么样的病原体，与取什么样的标本以及标本的数量等等都密切相关……临床医生如何下医嘱都会直接影响到检出结果

如何选取恰当的样本类型？我们要知道，对不同的病原体，即使都是呼吸道标本，它的要求也是不一样的。比如：对于所有的病原学来说，痰和BALF都是最好的。但对于病毒而言，还有咽拭子是好的，但反过来你如果用咽拭子去做细菌、做非典型病原体，它是不好的。所以，对于你想找什么样的病原体，与你取什么样的标本，以及标本的数量等等，都是密切相关的。

因此我们看到2017年的欧洲指南里说，对于真菌感染而言气道标本是这样推荐的。首先可以看到，如果选送得比较好，痰标本是A-III级的证据，它也是我们真菌实验室检查最基本的检查。包括BALF也是最基本的检查，特别是曲霉。曲霉分离率的高低是依赖于BALF里面的菌含量，标本离心后再进行培养和镜检才能提高检出率。

同时临床医生还应该要注意的是，要提醒检验科的医师。为什么？如果我们不去提醒这个病人在临床上高度怀疑真菌感染，只是按照常规申请痰培养，很可能检验科的医师将标本培养3天，没有菌生长就扔掉了。但如果我们交代一句，这个病人我们高度怀疑真菌感染，那么实验室就可能把培养的时间延长到7-10天，就会增加检出率。所以，临床医生如何下医嘱，都会影响到检出结果。尤其是如果你高度怀疑为真菌感染，实验室可能就会用常规培养基之外的、特殊的、对真菌培养有特别效果的培养基，比如说沙保培养基（SDA）、脑心浸液琼脂（BHI）、马铃薯培养基（PDA）等，甚至有可能会加一些抗菌药物如庆大霉素和氯霉素来抑制细菌生长，从而更有利于真菌的生长。

从上呼吸道标本类型及适应证我们可以看到，不同的标本，不同的感染，取的标本是不一样的。如果是上呼吸道，真菌多半是念珠菌，所以主要取的标本就是口腔的黏膜拭子、舌拭子或口咽拭子。

但如果是下呼吸道真菌的感染，不论是社区获得性肺炎、院内获得肺炎、胸腔感染（肺脓肿、脓胸）、免疫低下患者的肺炎、CF患者肺炎，可以看到，下呼吸道标本中，痰和支气管镜标本是最为重要的。它与上呼吸道标本完全不一样。

对于医院获得性肺炎，如果想培养出曲霉，同样可以看到，不论是真菌涂片还是培养，最好的标本一定是支气管的抽吸物，是肺泡灌洗液，是保护性毛刷，甚至连抗原（如GM试验）的检测，肺泡灌洗液都是最好的标本。

为什么说在呼吸道标本里肺泡灌洗液是最好的呢？因为它的阳性率最高，合格率容易最高。因为做肺泡灌洗是不需要患者配合就能取出合格的标本来，又能够尽量地避免上呼吸道定植菌的污染，从而减少对培养结果判断的干扰。所以如果我们有可能，就应该尽量去取肺泡灌洗液来送检。因此对肺泡灌洗液标本的优点作一个小结：

1、BALF标本培养的阳性率高，合格率高；

2、BALF的采集不需要患者的配合；

3、BALF能避免上呼吸道定植菌的污染，减少对培养结果判断的干扰。

这是危重患者中的下呼吸道标本获取：灌洗和刷检图示。中华急诊医学杂志上发布的《支气管镜在急危重症临床应用的专家共识》，描述了纤支镜在重症患者病原学诊断中的应用价值：经纤支镜保护性毛刷的刷检（图A）；中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症学组 2020 年发布《 ICU 患者支气管肺泡灌洗液采集、送检、检测及结果解读规范》，明确了支气管肺泡灌洗操作的规范和质量控制（图B-C）。这些共识就是告诉我们，要正确地使用支气管镜，正确的进行肺泡灌洗，规范地采集标本，从而为实验室正确地进行真菌镜检和培养打下基础。这是每一个临床医师应该掌握的基本功。

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本文由《呼吸界》编辑 冬雪凝 整理，感谢施毅教授的审阅修改！

本文完

今日头条排版：刘旋